Sudah tertib bayar premi, ternyata sewaktu mengajukan klaim asuransi malah ditolak. Pasti pahit rasanya. Tapi apakah pihak asuransi yang salah? Belum tentu. Bisa jadi ada ketidakcermatan ketika membaca polis yang menyebabkan klaim ditolak. Yang parah adalah bukan ketidakcermatan yang menyebabkan penolakan, melainkan adanya rekayasa klaim asuransi oleh pemilik polis yang ketahuan. Bila ini yang terjadi, siap-siap saja menerima konsekuensi.

Rekayasa klaim asuransi adalah praktik yang tak hanya mendatangkan penolakan dari pihak asuransi, tapi juga membawa konsekuensi serius bagi orang yang melakukannya. Di Indonesia, ada sederet kasus rekayasa klaim asuransi yang berujung pidana. Sudah gagal mengeruk harta, masih harus masuk penjara.

Apa Itu Rekayasa Klaim Asuransi

Dalam asuransi, dikenal istilah fraud alias penipuan atau kecurangan. Rekayasa klaim asuransi adalah salah satu bentuk fraud ini. Seperti dikutip dari Investopedia, insurance fraud adalah tindakan ilegal yang dilakukan pihak pembeli atau penjual terhadap kontrak asuransi. Pembeli di sini adalah pemegang polis atau pihak tertanggung yang membayar premi, sementara penjual adalah pihak asuransi, bisa agen bisa juga entitas perusahaan yang menyediakan produk asuransi.

Kecurangan dari pihak asuransi bisa berupa penjualan polis abal-abal, tidak mencatat uang pembayaran premi, dan manipulasi polis untuk mendapatkan komisi lebih besar. Sedangkan kecurangan dari pihak tertanggung antara lain klaim berlebih, pemalsuan rekam medis, pemalsuan kematian atau penculikan, dan pembunuhan.

Baca juga : Waspada, Ini 4 Modus Penipuan Agen Asuransi Nakal

Rekayasa klaim asuransi adalah upaya untuk mengeksploitasi kontrak asuransi. Tindakan ini tak sesuai dengan fungsi asuransi yang bertujuan melindungi tertanggung dari risiko finansial, bukan sebagai sarana untuk memperkaya diri.

Dari penelusuran berita tentang rekayasa klaim asuransi di Indonesia, ada kasus seorang ibu yang memotong tangannya sendiri demi mendapatkan asuransi. Ada juga yang berpura-pura hilang tercebur ke kali akibat kecelakaan lalu lintas agar uang pertanggungan asuransinya cair. Bahkan ada pasangan suami-istri yang sampai hati membunuh orang dengan gangguan jiwa lantaran gelap mata ingin memperoleh duit asuransi dengan cara ilegal.

Soal rekayasa klaim asuransi, tentu nama (almarhum) Warsito Sanyoto harus diperbincangkan. Warsito kesohor sebagai ahli hukum yang sering disewa perusahaan asuransi untuk menyelidiki klaim yang janggal. Menurut Warsito, bahkan ada sindikat kejahatan asuransi yang menargetkan klaim bernilai ratusan hingga miliaran rupiah.

Ada banyak modus rekayasa klaim asuransi yang pernah ditangani Warsito. Misalnya sengaja membakar pabrik, menenggelamkan kapal kargo, dan membunuh seseorang yang dicatut namanya sebagai direktur perusahaan demi mencairkan dana asuransi.

Setelah modus kejahatan itu terbongkar, perusahaan asuransi tidak hanya akan menolak permohonan klaim. Pelaku rekayasa itu juga akan berurusan dengan polisi yang mendapat laporan dari pihak asuransi.

Berikut ini beberapa contoh praktik rekayasa klaim asuransi:

• Klaim palsu: mengajukan klaim palsu atas kerugian atau kerusakan yang sebenarnya tak terjadi. Misalnya klaim kehilangan barang berharga, kecelakaan palsu, atau kerusakan yang tak berkaitan dengan kejadian tertentu.
• Markup nilai klaim: menggelembungkan atau markup nilai kerugian atau kerusakan agar pembayaran klaim dari pihak asuransi lebih besar. Contohnya sengaja menambah atau memperbesar kerusakan pada properti atau mengajukan klaim kerugian yang nilainya sebenarnya tidak signifikan.
• Kecelakaan yang disengaja: sengaja menyebabkan kecelakaan, kerugian, atau kerusakan agar mendapat pembayaran asuransi. Misalnya merusak mobil sendiri atau sengaja menyebabkan kebakaran di rumah.
• Mengubah fakta: mengubah atau memalsukan bukti dan dokumen untuk memperkuat klaim. Contohnya memanipulasi tanggal, mengubah keterangan saksi, atau memperbesar nilai barang, atau mengotak-atik faktur untuk menunjukkan kerugian lebih besar daripada yang sebenarnya.
• Menyembunyikan informasi: sengaja menyembunyikan atau tidak melaporkan informasi yang relevan dan penting kepada pihak asuransi. Contohnya menyembunyikan riwayat penyakit yang sudah diderita atau kerusakan kendaraan yang terjadi sebelumnya yang bisa mempengaruhi kevalidan klaim.

Baca juga : Tips Menurunkan Premi Asuransi tanpa Mengurangi Manfaatnya

Konsekuensi Rekayasa Klaim Asuransi

Berdasarkan penjelasan di atas, rekayasa klaim asuransi adalah tindakan yang tidak jujur atau manipulatif oleh pihak tertanggung dengan maksud memperoleh keuntungan finansial yang bukan haknya. Karena bisnis asuransi dilindungi hukum, praktik itu tergolong ilegal alias melanggar hukum.

Itu sebabnya ada konsekuensi hukum yang mengancam pelaku rekayasa klaim asuransi. Konsekuensi ini bisa berupa hukuman denda, bisa juga pidana penjara. Bahkan hukuman yang dijatuhkan bisa lebih berat bila ada perbuatan kriminal lain yang menyertai, terutama jika melibatkan pembunuhan seperti beberapa kasus yang pernah terjadi.

Selain masalah hukum, berikut ini beberapa konsekuensi rekayasa klaim asuransi yang bisa menimpa pelakunya:

Penolakan klaim

Ini konsekuensi logis dari tindakan merekayasa klaim yang bakal langsung diterima pelaku. Ketika pihak asuransi mengidentifikasi adanya rekayasa, mereka bisa serta-merta menolak klaim yang diajukan. Artinya, tertanggung tidak akan menerima pembayaran klaim yang diajukan dan justru mesti menanggung kerugian yang dialami sendiri.

Ketentuan penolakan klaim ini pun sudah diatur dalam polis standar asuransi yang menyatakan tertanggung tak berhak menerima ganti rugi jika dengan sengaja:

• Mengungkapkan fakta atau membuat pernyataan yang tak benar mengenai hal yang berkaitan dengan permohonan yang diutarakan pada saat pembuatan polis dan berhubungan dengan kerugian dan/atau kerusakan yang terjadi
• Memperbesar jumlah kerugian yang dialami
• Menyatakan adanya barang-barang yang musnah ketika suatu peristiwa terjadi padahal barang itu tak ada
• Menyembunyikan barang yang selamat atau sisa barang dari suatu peristiwa dan menyatakan barang itu hilang
• Menggunakan surat atau alat bukti palsu, tipuan, atau dusta

Pembatalan polis

Pihak asuransi bisa membatalkan polis asuransi saat mendapati pemegang polis itu telah melakukan rekayasa dalam klaim yang diajukan. Dengan demikian, pemegang polis tak bisa lagi memperoleh perlindungan asuransi dan tak akan menerima manfaat apa pun dari pihak asuransi lantaran polisnya sudah tak ada.

Pengembalian dana

Bila mendapati bahwa klaim dari tertanggung direkayasa, pihak asuransi bisa melakukan upaya hukum untuk memaksa tertanggung mengembalikan dana yang sebelumnya dibayarkan. Selain mengembalikan dana itu tertanggung bis dibebani kewajiban membayar bunga atau denda.

Sulit mendapat perlindungan asuransi

Sekali seseorang terlibat dalam rekayasa klaim asuransi, ada kemungkinan ia sulit mendapatkan perlindungan asuransi lagi di masa mendatang. Pihak asuransi yang dirugikan bisa membagikan informasi tentang orang tersebut ke perusahaan asuransi lain sehingga namanya bisa di-blacklist dalam industri asuransi. Selain itu, reputasi orang itu akan anjlok karena namanya sudah masuk data laporan ke kepolisian dan otoritas keuangan/asuransi.

Itulah penjelasan tentang betapa rekayasa klaim asuransi bisa mendatangkan konsekuensi yang berat bagi pelakunya. Agar berjalan dengan baik, asuransi harus dilandasi sikap saling percaya antara peserta dan penyedia perlindungan. Karena itu, prinsip integritas dan kejujuran harus jadi prioritas utama. Dengan begitu, pemilik polis pun bisa memperoleh manfaat asuransi yang optimal.